เจ็บป่วยแบบไหนเบิกประกันสังคมได้บ้าง? แล้วต้องทำยังไง?

สิทธิประกันสังคม

เมื่อพูดถึง “สิทธิประกันสังคม” หลายคนก็คงทราบกันดีอยู่แล้วว่า ประกันสังคมที่เราเลือกจ่ายทุกๆ เดือนจากการทำงานนั้น จะช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลให้ นั่นหมายความว่า หากคุณเจ็บป่วยหรือไม่สบายระหว่างทำงาน ก็สามารถเบิกค่ารักษาตามโรงพยาบาลที่คุณเลือกสิทธิประกันสังคมได้  โดยไม่ต้องสำรองจ่ายเอง  แต่ทั้งนี้เราจะขอเบิกสิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยอย่างไรบ้าง แล้วเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมภายในกี่วัน แฟรงค์รวบรวมคำตอบไว้ให้คุณแล้ว

กรณีเจ็บป่วยจะได้รับสิทธิประกันสังคมอะไรบ้าง?

เบื้องต้นเราสามารถเข้ารักการรักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลในสิทธิประกันสังคมได้ทันที แต่มีเงื่อนไขก็คือ ผู้ประกันตนจะต้องจ่ายเงินสมทบประกันสังคมครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนได้รับการรักษาตามสิทธิประกันสังคม  ซึ่งจะแบ่งค่าใช้จ่ายบริการทางการแพทย์ ตามกรณีดังนี้

 

สิทธิประกันสังคม

1. อาการเจ็บป่วยทั่วไป

ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาพยาบาล แบบไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ตามสิทธิประกันสังคมที่ได้รับ ยกเว้นบางโรคที่ประกันสังคมกำหนด เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม แว่นตา การใช้สารเสพติด การทำร้ายตัวเอง เป็นต้น จะไม่สามารถขอเบิกสิทธิประกันสังคมได้

2. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

สำหรับการเจ็บป่วยฉุกเฉิน หรือประสบอุบัติเหตุ ผู้ประกันตนก็สามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลอื่นเราอาจจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน  แล้วมาขอเบิกประกันสังคมในภายหลัง ดังนี้

2.1 หากเป็นโรงพยาบาลรัฐบาล ผู้ป่วยนอกหรือผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น สำหรับผู้ป่วยในเบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง แต่ต้องไม่เกินระยะเวลา 72 ชั่วโมง ในส่วนค่าห้องและค่าอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาทต่อวัน

2.2. หากเป็นโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยนอกสามารถเบิกค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริง โดยไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง และจ่ายเพิ่มได้ตามรายการที่กำหนด แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในสามารถเบิกค่ารักษาได้ไม่เกิน 2,000 บาท  ส่วนค่าห้องและอาหารต้องไม่เกิน 700 บาทต่อวัน

 

สิทธิประกันสังคม

ทั้งนี้หากผู้ประกันตนมีค่ารักษาพยาบาลอื่นๆ เพิ่มเติม ทางประกันสังคมจะแบ่งค่าใช้จ่ายให้ตามส่วนต่างๆ ดังนี้ด้วย

  • ค่าห้อง (ICU) จ่ายให้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • ค่าห้องผ่าตัดใหญ่เบิกไม่เกิน 8,000-16,000 บาท โดยจะขึ้นอยู่กับจำนวนชั่วโมงที่ได้รับการผ่าตัด กรณีฉุกเฉินเบิกปีละ 4 ครั้ง (ผู้ป่วยนอก 2 ครั้ง ผู้ป่วยใน 2 ครั้ง) กรณีอุบัติเหตุไม่จำกัดจำนวนครั้ง
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือเอกซเรย์ ไม่เกิน 1,000 บาท
  • ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาท
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาท
  • ค่าทำ CT Scan เบิกได้ 4,000 บาท
  • ค่าทำ MRI เบิกได้ 8,000 บาท
  • ค่าทันตกรรม กรณีถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด ไม่เกิน 900 บาท/ปี 
  • ค่าใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ กรณีใส่ฟันเทียมแบบถอดได้บางส่วน เบิกได้ไม่เกิน 1,500 บาท และถอดได้ทั้งปาก ไม่เกิน 4,400 บาท

3. อาการเจ็บป่วยฉุกเฉินขั้นวิกฤต

หากผู้ประกันตนมีอาการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต จะได้รับสิทธิประกันสังคมค่ารักษาพยาบาลอีกด้วย แต่ทั้งนี้จะต้องมีอาการฉุกเฉิน ได้แก่ หมดสติไม่รู้สึกตัว หายใจเร็ว ตัวเย็นหรือชัก เจ็บหน้าออก แขนขาอ่อนแรง รวมถึงอาการที่มีผลต่อระบบหายใจ หรือระบบประสาทที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ก็สามารถรับบริการได้ที่สถานพยาบาลใกล้เคียงทุกแห่ง โดยไม่ต้องสำรองจ่ายจนกว่าจะพ้นวิกฤตภายใน 72 ชม.  รวมวันหยุดราชการด้วย

สิทธิประกันสังคมในการเบิกเงินชดเชยรายได้

นอกจากผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิค่ารักษาพยาบาลแล้ว หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ตามคำสั่งของทางการแพทย์ และหมดสิทธิ์ได้รับค่าจ้างจากนายจ้าง ยังได้รับเงินชดเชยรายได้จากประกันสังคมด้วยนะ ซึ่งเบิกได้ร้อยละ 50 ของค่าจ้างจริง แต่ไม่เกินจำนวนเงิน 15,000 บาท ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วันต่อปี  ยกเว้นป่วยเป็นโรคเรื้อรังตามกำหนดจะจ่ายให้เกิน 180 วัน แต่ไม่เกิน 365 วัน

 

ขอเบิกสิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยต้องทำยังไง?

สิทธิประกันสังคม

เบื้องต้นให้สามารถเข้ารักษาในโรงพยาบาล หรือสถานพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมที่เลือกได้เลย หากไม่แน่ใจว่าตัวเองเลือกสิทธิประกันสังคมที่ไหน แนะนำให้ลองเช็คสิทธิประกันสังคมกันก่อน หากคุณไม่สะดวกไปรักษาในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคม ก็จะต้องสำรองจ่ายไปก่อน แล้วค่อยมาเบิกภายหลัง โดยคุณสามารถเบิกสิทธิประกันสังคมได้ ตามขั้นตอนดังนี้

  • กรณีไม่ได้รักษาในโรงพยาบาลตามประกันสังคม ต้องสำรองค่ารักษาไปก่อน
  • ขอใบรับรองแพทย์ โดยระบุอาการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยชัดเจน
  • ขอใบเสร็จรับเงิน พร้อมแสดงค่าใช้จ่ายทั้งหมด เช่น ค่ารักษา ค่ายา ค่าห้อง และค่าอาหาร เป็นต้น
  • หากต้องการเบิกเงินทดแทนขาดรายได้ จะต้องมีหนังสือรับรองจากนายจ้างด้วย
  • เตรียมเอกสารสำคัญทั่วไป เช่น สำเนาบัตรประชาชน สำเนาบัตรประกันสังคม สำเนาทะเบียนบ้าน และสำเนาสมุดบัญขีธนาคารหน้าแรก
  • หลังจากนั้นยื่นคำขอได้ที่สำนักงานประกันสังคมที่อยู่ใกล้บ้าน (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข) 

** แต่ถ้าเป็นกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินขั้นวิกฤต ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาได้ทันที โดยไม่ต้องสำรองจ่าย และต้องแจ้งกับทางโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมงด้วย **

ทั้งนี้เราจะต้องเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันสังคมภายในกี่วัน? คำตอบก็คือ เรามีสิทธิ์เบิกประกันสังคมได้ภายใน 90 วันนับตั้งแต่วันที่จ่าย  หากต้องการสอบถามเพิ่มเติม สามารถติดต่อสำนักงานประกันสังคมทั่วประเทศ หรือโทร.1506 

ถึงแม้ประกันสังคมจะช่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามสิทธิ์ที่ได้รับ แต่ความคุ้มครองอาจจะยังไม่ครอบคลุมมากนัก การทำประกันสุขภาพ กับ Frank.co.th ไว้ก็เป็นอีกหนึ่งตัวช่วยที่ดีของคุณได้ เผื่อเจ็บป่วยหรือไม่สบายขึ้นมา ประกันสุขภาพจะคุ้มครองค่ารักษาผู้ป่วยในให้สูงสุด 40,000 บาทต่อครั้งเลย รวมถึงมีค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการรถพยาบาลเพิ่มเติม ซึ่งบางแผนก็คุ้มครองผู้ป่วยนอกให้ด้วย เพียงจ่ายแค่ครั้งเดียว ก็คุ้มครองตลอดหนึ่งปี หรือจะลองเข้ามาเปรียบเทียบเบี้ยประกันก่อนตัดสินใจได้เลย

 

Content Writer ผู้ที่รักในงานเขียน การเล่าเรื่อง ชอบแชร์ความรู้ใหม่ๆ และไลฟ์สไตล์ที่เป็นตัวเอง อยากถ่ายทอดเรื่องราวดีดีผ่านตัวอักษร เชื่อว่าจะทำให้ผู้อ่านมีความสุข และสนุกไปพร้อมกัน