กรณีบาดเจ็บขณะทำงาน กองทุนเงินทดแทนช่วยจ่ายค่ารักษายังไง?

กองทุนเงินทดแทน

ไม่ว่าจะทำอาชีพไหน ก็ย่อมเกิดอุบัติเหตุระหว่างทำงานได้เสมอ แม้กระทั่งพนักงานออฟฟิศที่ดูเหมือนจะเซฟโซน แต่ถ้าวันนึงจู่ๆ คุณรีบไปทำงานแล้วถูกรถชนปัง! หรือโดนประตูลิฟท์หนีบ เราจะทำยังไงล่ะ? ด้วยเหตุนี้เองเราจึงต้องมีประกันสังคมไว้ก่อน เพื่อช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลของคุณครับ ไม่ว่าจะบาดเจ็บ ทุพพลภาพ หรือเสียชีวิต ผู้ประกันตนจะต้องได้รับผลประโยชน์จากการทำงานด้วย ว่าแล้วกองทุนเงินทดแทนคืออะไร แล้วจะคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลยังไงบ้าง ลองเช็กกองทุนเงินทดแทน 2563 กันเลย!

สิทธิประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน

กองทุนเงินทดแทน

หลายคนอาจยังสงสัยว่า กองทุนเงินทดแทนคืออะไร เข้าใจง่ายนิดเดียวครับ! มันก็คือ กองทุนที่อยู่ภายใต้การดูแลของประกันสังคม  เพื่อให้ลูกจ้างได้รับเงินชดเชยกรณีเกิดอุบัติเหตุ เจ็บป่วย เสียชีวิตหรือสูญหายจากการทำงานโดยเฉพาะ  ซึ่งกองทุนเงินทดแทนจะเก็บเงินสบทบจากนายจ้างเพียงฝ่ายเดียว เราก็สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลกรณีบาดเจ็บจากการทำงานได้ตามกฎหมาย แล้วแต่กรณีดังนี้ครับ

1) หากลูกจ้างประสบอุบัติเหตุจากการทำงาน เบิกค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน ได้ไม่เกิน 50,000 บาท 

2) กรณีค่ารักษาพยาบาลเกิน 50,000 บาท ก็ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจริงเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท แต่จะต้องมีเงื่อนไขกำหนด ดังนี้

  • บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายใน และต้องผ่าตัดทันที
  • บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องผ่าตัดทันที
  • บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ และต้องผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะ
  • บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท
  • ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก ซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม
  • ประสบอุบัติเหตุจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้าหรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ร้อยละ 25 ของพื้นที่ผิวของร่างกาย
  • ประสบอุบัติเหตุอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นรุนแรงหรือเรื้อรัง

3) ถ้าค่ารักษาพยาบาลที่จ่ายไม่เพียงพอข้างต้น ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มเท่าที่จ่ายจริงอีก โดยรวมต้องข้อ 1 และ 2 ต้องไม่เกิน 300,000 บาท แต่ต้องเข้าเกณฑ์ที่กำหนดด้วย เช่น เป็นผู้ป่วยหนักที่พักรักษาตัว หรือต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เป็นต้น

4) แต่กรณีค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพออีก ก็ให้นายจ้างจ่ายตามจริง แต่รวมกันแล้วทั้งหมดไม่เกิน 500,000 บาท

5) หากค่ารักษาพยาบาลทุกกรณีไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มขึ้นอีก โดยรวมทุกข้อต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท ยกเว้นกรณีลูกจ้างเข้ารักษาในสถาพยาบาลของรัฐตั้งแต่แรกจนสิ้นสุดการรักษา ให้นายจ้างจ่ายเพิ่มอีกไม่เกิน 2,000,000 บาท

สรุปให้เข้าใจง่ายๆ ก็คือ ถ้าเราประสบอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยระหว่างทำงาน เราจะได้รับค่ารักษาพยาบาล ทั้งหมดไม่เกิน 2,000,000 บาท โดยกองทุนเงินทดแทนจะต่างกับประกันสังคมนะ เพราะกองทุนทดแทนจะดูแลกรณีบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วยจาการทำงานเท่านั้น แต่สิทธิประกันสังคมจะดูแลค่ารักษาที่ไม่เกี่ยวข้องกับงาน แยกกันคนละส่วนครับ!!

แล้วค่าใช้จ่ายทางแพทย์ทั่วไป กองทุนเงินทดแทนดูแลยังไง?

นอกจากค่ารักษาพยาบาลทั่วไปแล้ว เรายังได้รับสิทธิกองทุนเงินทดแทนเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไปได้ แต่ต้องไม่เกินวันละ 1,300 บาทเท่านั้นนะ

เงื่อนไขในการรับสิทธิกองทุนเงินทดแทน

กองทุนเงินทดแทน

1) หากลูกจ้างประสบอุบัติเหตุ แล้วจำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาล จะต้องอยู่ในสถานพยาบาลของกองทุนทดแทนครับ แต่ถ้ารักษาในสถานพยาบาลที่ไม่ได้อยู่ในเครือ ก็จะต้องสำรองค่าใช้จ่ายไปก่อน แล้วค่อยมาเบิกกองทุนเงินทดแทนภายหลัง โดยไม่เกิน 90 วัน

2) ทางนายจ้างจะมีหน้าที่ส่งแบบแจ้งการประสบอุบัติเหตุ พร้อมแบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารักษาพยาบาลภายใน 15 วัน นับตั้งแต่วันที่นายจ้างทราบ

ทั้งนี้ทางกองทุนเงินทดแทน 2563 ยังชดเชยรายได้ให้กับลูกจ้างเพิ่มด้วย ได้แก่ ค่ากรณีไม่สามารถทำงานได้ ค่ากรณีเสียสมรรถภาพการทำงาน ค่ากรณีทุพพลภาพ ค่ากรณีเสียชีวิต ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน และค่าทำศพอีกต่างหาก

เอกสารในการเบิกค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทน

กองทุนเงินทดแทน

  • หลักฐานแจ้งประสบอุบัติเหตุ เจ็บป่วย หรือสูญหาย
  • แบบฟอร์มส่งตัวเข้ารักษาพยาบาล กรณีที่ต้องเข้ารักษาในสถานพยาบาล ทั้งต้นฉบับและสำเนาครับ
  • ใบรับรองแพทย์
  • กรณีประสบอุบัติเหตุไม่ชัดเจน เช่น ถูกรถชน หรือเกิดเหตุนอกสถานที่ ให้เตรียมเอกสารลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันเจ้าหน้าที่ด้วย
  • ใบเสร็จรับเงิน
  • กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย จะต้องมีหลักฐานการเสียชีวิต ใบชันสูตรศพ ใบมรณบัตร และบันทึกประจำวันตำรวจชัดเจน พร้อมหลักฐานของผู้รับผลประโยชน์

 

กองทุนเงินทดแทน

ถึงแม้กองทุนเงินทดแทนจะช่วยดูแลค่ารักษาพยาบาลให้ แต่ถ้าเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาระหว่างทำงาน แล้วมีค่าใช้จ่ายเพื่อรักษาตัวค่อนข้างสูง เเฟรงค์ว่า เราควรทำประกันอุบัติเหตุเผื่อไว้ดีกว่า อย่างน้อยจะช่วยขยายความคุ้มครองเพิ่มขึ้น ทั้งค่ารักษาพยาบาล ค่าพักรักษาตัว รวมถึงการขับขี่รถหรือโดยสารรถจักรยานต์มาทำงานเราก็คุ้มครอง ตอบโจทย์ทุกการใช้ชีวิตของคุณแน่นอนครับ แต่เราก็อย่าลืมอ่านเงื่อนไข 10 อาชีพประกันอุบัติเหตุไม่ครอบคลุมด้วยนะ แล้วที่สำคัญต่อให้มีประกันช่วยดูแลยังไง เราก็ไม่ควรประมาทเช่นกัน

ขอบคุณข้อมูลจาก sso.go.th

 

ประกันอุบัติเหตุ

Content Writer ผู้ที่รักในงานเขียน การเล่าเรื่อง ชอบแชร์ความรู้ใหม่ๆ และไลฟ์สไตล์ที่เป็นตัวเอง อยากถ่ายทอดเรื่องราวดีดีผ่านตัวอักษร เชื่อว่าจะทำให้ผู้อ่านมีความสุข และสนุกไปพร้อมกัน